A Epidemiologia no enfrentamento da pandemia de coronavírus - parte 9
*Por Professora Ethel Leonor Noia Maciel - Epidemiologista em doenças infecciosas
Como entender a imunidade de rebanho?
Esta pandemia provocada pelo SARS-CoV-2 tem, de certo modo, contribuído para que boa parte da população passe a compreender como uma doença infecciosa pode se propalar (e assim, adquirir hábitos que possam evitar a propagação), bem como conhecer expressões utilizadas pela epidemiologia que buscam explicar os processos de proteção em massa.
A imunidade de rebanho (ou proteção ao rebanho), por exemplo, é a expressão utilizada para explicar o quanto a aplicação de uma vacina em um dado grupo de pessoas impacta em outro que não foi imunizado, ou seja, há um efeito indireto do grupo protegido pela vacina sobre o outro que não foi vacinado. Isto porque a vacina reduz a chance de transmissão do agente causador, promovendo o controle da doença.
Por exemplo, se 80% da população é imune a um vírus, quatro em cada cinco pessoas que encontram alguém com a doença não ficam doentes (e não espalham mais a doença). Dessa maneira, a disseminação de doenças infecciosas é mantida sob controle. Dependendo da capacidade de contágio de uma infecção, é preciso que 70% a 90% da população estejam imunes para que possamos obter a imunidade do rebanho.
A facilidade com que uma doença se espalha é medida usando o 'número de reprodução', R0, isto é, o número médio de pessoas que pegam a doença de uma única pessoa infectada. Vejamos o histórico de endemias e/ou pandemias: o sarampo, a tuberculose, a poliomielite são exemplos de doenças infecciosas que durante muito tempo causaram mortes e cujos agente etiológicos (bactérias ou vírus) foram responsáveis por dizimar grande parte da população na Europa e nas Américas. Entretanto, na atualidade, as vacinas ajudaram a estabelecer a imunidade do rebanho para tais doenças infecciosas.
Outras doenças, como a catapora (varicela) antes do desenvolvimento da vacina, levaram as pessoas, às vezes, a se expor intencionalmente como forma de obter imunidade. Para doenças menos graves, essa abordagem pode ser razoável. Mas a situação do SARS-CoV-2 é muito diferente: o COVID-19 apresenta um risco muito maior de doença grave e até morte e ainda desconhecemos todos os efeitos do vírus no organismo, que podem também afetar o sistema neurológico se apresentar com sintomas de AVC, confusão mental, alteração do nível de consciência e neuropatia periférica. O R0 para a COVID-19 é estimado entre 2 e 3. A gripe, em comparação, tem um R0 de 1,3, enquanto o sarampo tem um R0 de 18. O R0 permite calcular a porcentagem mínima de indivíduos imunizados (por terem contraído a doença ou estarem vacinados) necessária para proteger toda a população. Esta condição, conhecida como limiar de imunidade de rebanho, é calculada por [1- (1/R0)]*100. Para o SARS-CoV-2, usando um valor intermediário de R0 de 2,5, o cálculo seria: [1- (1/2,5)]*100, assim, [1 - (0,4)]*100, ou seja [0,60]*100 que daria a proporção de 60% da população necessária para imunidade de rebanho.
Assim, tendo como base as estimativas iniciais da infecciosidade do SARS-CoV-2, e sendo a velocidade de contágio do vírus ou sua taxa de reprodução (R0) alta (2 e 3), torna-se essencial adotar e permanecer com as medidas de mitigação (distanciamento social ou adotar outras medidas, como fechamento de estabelecimento comerciais e escolas para retardar a disseminação do SARS-CoV-2), pois caso contrário, o vírus poderá infectar um número enorme de pessoas em questão de alguns meses. E isso, como também observamos em alguns países e estados no Brasil, sobrecarrega nossos hospitais e leva a altas taxas de mortalidade.
As medidas de mitigação como o distanciamento social por período prolongado podem reduzir a taxa de reprodução reduzindo assim as infecções secundárias até que uma vacina se torne disponível. Isso exigirá um esforço de provavelmente um ano ou mais, antes que uma vacina possa estar disponível para administração na população e, deste modo, contribuir para a imunidade de rebanho.
Temos notícias de que existem vacinas atualmente em experimento para a COVID-19. Uma está sendo desenvolvida por laboratórios da Universidade de Oxford (Inglaterra) e outra pela empresa chinesa de tecnologia Sinovac Biotech.
A vacina de Oxford é feita a partir de um vírus (adenovírus) atenuado da gripe comum que infecta macacos. O mesmo serve de vetor para levar ao organismo humano uma cópia produzida em laboratório de uma proteína presente no novo coronavírus. A ideia é que o organismo comece a produzir anticorpos capazes de reconhecer e atacar o vírus verdadeiro em caso de uma infecção real. Considerando-se o êxito de todas as etapas de testes, deve iniciar a produção em larga escala até o fim do ano. Isso abriria a possibilidade de disponibilização de uma vacina a partir de abril de 2021.
Por sua vez, a empresa chinesa de tecnologia Sinovac Biotech desenvolve a vacina utilizando pedaços inativos do novo coronavírus. Vacinas que se utilizam de pedaços de vírus ou um vírus morto podem não ser tão eficientes. Nesses casos, é preciso adicionar ao imunizante os chamados adjuvantes, substâncias que melhorariam sua efetividade. O adjuvante usado pelo laboratório chinês é uma formulação de alumínio, que “pareceu promover altas quantidades de anticorpos neutralizantes”, segundo artigo publicado na revista científica Nature no dia 4 de junho.
Importante salientar que as vacinas, antes de serem colocadas à disposição da população, passam por etapas: 1. Fase pré-clínica: quando as primeiras formulações das vacinas são pesquisadas e desenvolvidas em testes de laboratórios de desenvolvimento de vacinas; 2. Testes clínicos: as formulações com bons resultados nos testes pré-clínicos são enviadas a laboratórios para ensaios em humanos, para verificar sua segurança e eficácia, nesta etapa são desenvolvidas três fases, quando a vacina chega na última fase- Fase 3, os resultados indicam que a vacina candidata apresentou eficácia e segurança contra o agente infeccioso; 3. Regulamentação: é fase em que o laboratório ou a empresa farmacêutica, com os resultados dos testes clínicos em mãos, solicita às autoridades sanitárias (Anvisa) a liberação para a comercialização da vacina; e, 4. Vacina disponível: no caso de a vacina atender às exigências das autoridades governamentais, ela poderá ser disponibilizada para o mercado e utilizada para imunização.
Enquanto a busca pela vacina que imunize contra o novo coronavírus está em andamento, não podemos relaxar nas medidas de distanciamento social mesmo quando o número de infecções diminuir e, estarmos atentos para, se necessário, (re)implementar medidas caso os números aumentem novamente. As medidas de distanciamento social podem variar ao longo do tempo em sua intensidade e aplicação dependendo dos locais, mas para proteger o maior número de pessoas de se infectarem com SARS-CoV-2 (o que seria necessário para estabelecer a imunidade de rebanho), a vida provavelmente não será completamente "normal" novamente até que uma vacina possa ser amplamente distribuída. Se considerarmos um R0 de 3, a imunidade de rebanho será atingida com 70% da população infectada. No caso do Brasil, são 120 milhões de brasileiros que deverão estar imunes. Alguns estudos atuais, postulam que a imunidade de rebanho pode ser atingida com um percentual menor, em torno de 40%, mas atingir esse percentual sem vacinas, será ao custo de muitas vidas.
Será necessário um esforço prolongado para evitar grandes surtos. Mesmo assim, o SARS-CoV-2 ainda pode infectar crianças antes de serem vacinadas ou adultos após a imunidade diminuir (doenças infecciosas e parasitárias são responsáveis por cerca de 25% da mortalidade mundial). Mas, a longo prazo, é improvável a disseminação explosiva que estamos vendo agora, porque grande parte da população já poderá estar imune. Há muitas incertezas ainda sobre essa nova doença.
Sobre a taxa de mortalidade precisamos ainda entender a longo prazo a doença. O vírus também parece trazer complicações a longo prazo, algumas das quais ainda não sabemos. Há uma diferença entre a falta de sintomas e falta de danos ao organismo. Estudos preliminares indicam que até 30% dos pacientes hospitalizados com COVID-19 na China e Nova York desenvolveram lesão renal moderada ou grave. Alguns outros relatos de estudos preliminares apontam para fibrose pulmonar, lesão hepática e renal, miocardite, cardiomiopatias com diminuição da atividade cardiorrespiratória. Mesmo com a sobrevida dos pacientes, os danos podem persistir durante toda a vida.
Daí, a importância da vacinação que é a ação em saúde com maior impacto na diminuição da mortalidade e morbidade, ao lado do saneamento básico. O objetivo das imunizações é estimular o organismo a produzir anticorpos contra determinados germes, principalmente bactérias e vírus. O nosso sistema imunológico cria anticorpos específicos sempre que entra em contato com algum germe. A lógica da vacina é tentar estimular o organismo a produzir anticorpos sem que ele precise ter ficado doente. Tentamos apresentar ao sistema imune à bactéria ou vírus de forma que haja produção de anticorpos, mas não haja desenvolvimento da doença.
Infelizmente, ainda vemos surtos de doenças evitáveis por vacinas em comunidades com menor cobertura vacinal porque eles não têm proteção ao rebanho, principalmente depois do movimento antivacina que tem causado muitas mortes no mundo por doenças evitáveis. Enquanto ainda temos muitas perguntas sem resposta, cautela ainda continua sendo a palavra de ordem!
Leia também os artigos anteriores desta série:
A Epidemiologia no enfrentamento da pandemia de coronavírus
A Epidemiologia no enfrentamento à pandemia de coronavírus - parte 2
A Epidemiologia no enfrentamento à pandemia de coronavírus - parte 3
A Epidemiologia no enfrentamento à pandemia de coronavírus - parte 4
A Epidemiologia no enfrentamento da pandemia de coronavírus - parte 5
A Epidemiologia no enfrentamento da pandemia de coronavírus - parte 6
A Epidemiologia no enfrentamento da pandemia de coronavírus - parte 7
A Epidemiologia no enfrentamento da pandemia de coronavírus - parte 8
*Professora Ethel Leonor Noia Maciel é epidemiologista em doenças infecciosas do Departamento de Enfermagem da Ufes. É uma das responsáveis pelo Laboratório de Epidemiologia do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Ufes.
Foto: Instituto Butantan
Publicado em 21 de julho de 2020.
